Stage di Natale 2018

nome alunno *

cognome alunno *

data di nascita: * selezionare il dd/mm/yyyy

comune di nascita *

provincia di nascita *
---AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTVSMEMIMOMBNANONUOGOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVTAltra Provincia

residente in via n. *

cap di residenza *

comune di residenza *

provincia di residenza *

---AGALANAOARAPATAVBABTBLBNBGBIBOBZBSBRCACLCBCICECTCZCHCOCSCRKRCNENFMFEFIFGFCFRGEGOGRIMISSPAQLTLELCLILOLUMCMNMSMTVSMEMIMOMBNANONUOGOTORPDPAPRPVPGPUPEPCPIPTPNPZPORGRARCRERIRNRMROSASSSVSISRSOTATETRTOTPTNTVTSUDVAVEVBVCVRVVVIVTAltra Provincia

email *

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scuola frequentata *

---I.I.S.S. Antonietti - IseoI.I.S.S. C. Beretta - Gardone VTI.I.S.S. C. Marzoli - PalazzoloI.I.S.S. Castelli - BresciaI.I.S.S. Cerebottani - LonatoI.I.S.S. Don Milani - MontichiariI.I.S.S. F. Corni - ModenaI.I.S.S. G.Cossali - OrzinuoviI.I.S.S. Meneghini - EdoloI.I.S.S. TELESI@ - Telese TermeI.I.S.S. V. Capirola – LenoIstituto Pavoniano Artigianelli - TrentoIstituto Tecnico Tecnologico Marconi - RoveretoITIS Corni - ModenaITIS E. Fermi - ModenaLiceo Andrea Maffei - Riva del GardaLiceo Artistico Munari - CremaLiceo Classico Bagatta - DesenzanoLiceo Classico G. Prati - TrentoLiceo Classico Scipione MaffeiLiceo Ginnasio G.Prati - TrentoLiceo Internazionale Arcivescovile - RoveretoLiceo Internazionale Lia - Arcivescovile - RoveretoLiceo Rosmini - RoveretoLiceo Scentifico G. da Procida - SalernoLiceo Scientifico A. Calini – BresciaLiceo Scientifico A. Righi - RomaLiceo Scientifico C. Golgi – BrenoLiceo Scientifico Cosimo De Giorgi - LecceLiceo Scientifico E. Amaldi - Alzano LombardoLiceo Scientifico Farnesina- RomaLiceo Scientifico G. Battaglini - TarantoLiceo Scientifico G. Galilei - CataniaLiceo Scientifico G. Galilei - TrentoLiceo Scientifico G. Spano - SassariLiceo Scientifico Giovanni Da Procida - SalernoLiceo Scientifico L. Da Vinci - TrentoLiceo Scientifico L. Leonardo - BresciaLiceo Scientifico Leonardo Da Vinci - GallarateLiceo Scientifico Leonardo da Vinci - TrentoLiceo scientifico Lorenzo Respighi PiacenzaLiceo Scientifico Messedaglia - VeronaLiceo Scientifico N. Copernico – BresciaLiceo Scientifico P. Frisi - MonzaLiceo Scientifico P.Paleocapa - RovigoLiceo Scientifico Paolo Frisi - MonzaLiceo Scientifico Statale Angelo - MessedagliaLiceo Scientifico Statale Carlo Cafiero - BarlettaLiceo Scientifico Statale L. Respighi - PiacenzaAltra scuola

classe * scrivere solo il NUMERO

sezione * scrivere solo una LETTERA maiuscola

indirizzo di studio *

prof. referente *

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Il sottoscritto:
chiede di essere ammesso a partecipare alle attività promosse dal progetto BrixiAmaTe per lo Stage di Natale avente inizio alle ore 09:30 del giorno 20 dicembre fino alle ore 18:15 del 22 dicembre 2018, presso la sede dell'Hotel Rizzi Aquacharme di Boario Terme in via Carducci n.11si impegna a versare il contributo di partecipazione di € 95,00 (il contributo è comprensivo della quota associativa di € 10,00) entro e non oltre il 12 dicembre 2018 secondo le modalità stabilite dal regolamento del progetto

INFORMAZIONI COMPLEMENTARI

Ho già partecipato, nelle scorse edizioni al BrixiAmaTe:

2011-122012-132013-142014-152015-162016-172017-18Non ho partecipato

Modalità di Arrivo a Boario Terme:
---BusMacchinaTreno

Modalità di Rientro da Boario Terme:
---BusMacchinaTreno

GLISTUDENTI PROVENIENTI DA ALTRE PROVINCE, possono anticipare il loro arrivo a Darfo Boario, già dal tardo pomeriggio di mercoledì 19/12/2018. Non è richiesto nessun contributo aggiuntivo. Se sei interessato compila il campo seguente:

Arrivo previsto il giorno 19/12/2018 alle ore :

EVENTUALI REQUISITI IMPORTANTI PER LA SALUBRITÀ DEL SOGGIORNO DERIVANTI DA ALLERGIE E INTOLLERANZE ALIMENTARI