nome alunno *

    cognome alunno *

    data di nascita: * selezionare il mm/yy/dd


    provincia *

    residente in via n. *

    cap di residenza *

    comune di residenza * .

    mail alunno *

    cell alunno * scrivere il numero senza spazi

    scuola frequentata (se altra, scrivi nelle note) *

    note

    classe * scrivere solo il NUMERO

    sezione * scrivere solo una LETTERA maiuscola

    indirizzo di studio *

    prof. referente *

    tel casa * scrivere il numero senza spazi

    ***************************************************************************************

    il sottoscritto chiede
    di essere ammesso a partecipare alle attività promosse dal progetto BrixiAmaTe per lo Stage di Pasqua avente inizio alle ore 09:00 del giorno 29 marzo fino alle ore 18:45 del 31 marzo 2016 presso la sede dell'Hotel Rizzi Aquacharme di Boario Terme in via Carducci n.11 nel rispetto delle modalità stabilite dal regolamento del progetto;

    il sottoscritto si impegna:
    a versare la quota di partecipazione entro e non oltre l' 15 marzo 2016, secondo le modalità stabilite dal regolamento del progetto:

    in sottoscritto invierà copia del bonifico secondo la seguente modalità:
    allego copia del bonificoinvierò copia del bonifico a brixiamate@scuoladiqualitabs.it

    Informazioni complementari.

    Ha già partecipato, nelle scorse edizioni al BrixiAmaTe:

    SINO

    negli anni:

    si candida per la preselezione EGMO 2017:
    SINO

    Modalità di Arrivo a Boario Terme:

    Modalità di Rientro da Boario Terme:

    Eventuali requisiti importanti per la salubrità del soggiorno derivanti da allergie e intolleranze alimentari (specificare):

    sostanze non tollerate:

    allergie:

    Eventuali segnalazioni importanti per l'attenzione ai bisogni derivanti da patologie in atto e/o farmaci da assumere (specificare):

    prestare attenzione a:

    Autorizzazione dei genitori che esercitano la patria potestà

    padretutore

    nome *

    cognome *

    email

    cell. * scrivere il numero senza spazi

    madretutrice

    nome *

    cognome *

    email

    cell. * scrivere il numero senza spazi

    Informativa ai sensi del Decreto Legislativo del 30.06.2003 n° 196

    (Tutela delle persone e altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali)

    In ossequio al Decreto Legislativo del 30.06.2003 n° 196, La informiamo che i dati raccolti tramite la compilazione del modello di iscrizione del presente Progetto saranno utilizzati unicamente ai fini di consentire la Sua iscrizione allo stesso. I suddetti dati verranno trattati tramite l'ausilio di strumenti informatici, con garanzia di sicurezza, riservatezza e con l'impegno a non diffonderli o comunicarli a terzi estranei. In relazione al trattamento di tali dati Ella potrà esercitare i diritti previsti dagli Artt. 7 - 8 - 9 della citata legge. La informiamo infine che il titolare del trattamento è la segreteria Scientifica del Progetto con sede operativa in Brescia, Progetto BrixiAmaTe presso l' Associazione dei Genitori per una Scuola Pubblica di Qualità, c/p: via Cimabue 16, Brescia – segretario@scuoladiqualitabs.it.

    Autorizzo al trattamento dei dati *

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      Scuola frequentata: *scuola frequentata (inserire il nome completo e il luogo)

      Scuola frequentata:

      classe * scrivere solo il NUMERO

      Dichiaro di aver partecipato ai Giochi di Archimede 2018 e di aver riportato il seguente punteggio:

      Dichiaro di aver partecipato alle gare Provinciali di Febbraio 2018 e di aver riportato il seguente punteggio:

      prof. referente delle gare di matematica *

      Note:

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